１、患者基本情况

姓名_____ 性别_____ 年龄 _____ 体重_____

２、初发病日期(即第一次出现癫痫的日期或年龄):_________________　

３、药物过敏史(即服用药药后出现过敏症状)：______________ 

４、家族史(即与患者有血亲关系的人是否有癫痫患者): _______
５、既往史(即患者以前患过什么病),比如早产、产伤、窒息、惊吓、高烧、痢疾、脑炎、脑外伤、脑肿瘤、脑囊虫、脑梗塞、脑出血、脑积水、脑血管畸形、 颅内手术、 煤气中毒、 精神刺激等______________

６、发作先兆(即病人癫痫发作前有无其它症状),比如 头晕、 眼花、 心慌、 心烦、 恐惧、 胸闷、 气促、 恶心、 腹部不适等：___________

７、发作诱因(即患者在哪些情况下发作次数相对较多),比如、 感冒发烧、 饮食不节、 疲劳过度、 经期前后、 情绪变化、 抽烟喝酒等，_______________
８、癫痫发作时的症状和表现：_________________________________________________可从下列选项中选择,没有的内容要补充说明.

尖叫一声 突然跌倒 意识丧失 眼睛翻白 口吐白沫 口唇青紫 感觉异常
牙关紧闭 咬破舌头 颈部后仰 四肢抽搐 半侧抽搐 四肢发软 四肢强直
身体旋转 吞咽咂嘴 泛眼点头 失神发呆 持物落地 嘴歪眼斜 面部抽搐
错觉幻觉 语无伦次 乱抓乱摸 奔跑出走 两便失禁 意识清楚 头痛腹疼

９、发作时间(即多数情况下在哪个时间段发作相对较多)___________________ 凌晨 上午 中午 下午 傍晚 睡后 半夜 睡眠中 无规律
１０、发作持续时间(即癫痫发作一次从开始到结束大约有多长时间):_________　

１１、发作间隔时间(即两次癫痫发作之间相隔大约几天或几小时) 最长:________ 最短:_______平均:_______
１２、发作缓解后患者有何感觉:________________如 昏睡、 乏力、 头疼、 头晕、 恶心、 呕吐

１３、目前正在服用何种药物，每次服用多少，每天服用几次，已经服用了多长时间，是否有效以及出现了哪些副作用_________________________

１４、以往服用过什么药物，每次服用多少，每天服用几次，服用了多长时间？是否有效以及出现了哪些副作用_____________________________________________________________

1５、患者做过哪些检查？比如 头部CT、 核磁共振(MRI)、 脑电图、脑电地形图(BEAM)、血药浓度、 肝功能、其它

　上述检查结果如何？_______________________________________________________________

１６、您提交电子病历的目的是为了：

函诊治疗 

准备前往北京治疗

先咨询一些问题再定，我要咨询的问题是：____________________

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